(troppo vecchio per rispondere)
Waaler-Rose
Val
2004-10-07 09:22:07 UTC
Salve, vorrei esporvi una perplessità riguardo ad alcuni esami del sangue
fatti di recente, tra cui Waaler-Rose e Fattore Reumatoide.
Mi sono stati prescritti entrambi...ma quando sono andata per i prelievi,
all'acettazione mi è stato detto (da un tecnico, così si è qualificato) :
Non facciamo la Waaler-Rose, non ce la richiedono più da almeno 30
anni...facciamo il Fattore Reumatoide ma io NON posso dirle che sostituisce
l'altro esame.
Dopo aver fatto i prelievi ho chiesto spiegazioni al medico del laboratorio
secondo il quale " sono due modi diversi di cercare la stessa cosa: l'artite
reumatoide. Ma lo fanno in maniera diversa" ...in sostanza: dicono la stessa
cosa ma uno non sostituisce l'altro (e infatti mi sono stati prescritti
tutti e due)
Se sono entrambi necessari perchè non dire direttamente: noi non li
facciamo, punto. senza poi insinuare che "è la stessa cosa ma NON le sto
dicendo di non farlo"?
Ma in base a quello che mi è stato detto mi chiedo: quale paziente
tornerebbe al laboratorio analisi ( dopo aver trovato chi fa questo esame)
per fare un prelievo solo per questo esame- dopo averne fatto diversi - che
sembra essere un doppione?
Sarebbe mia intenzion fare tutti gli esami che mi sono stati richiesti e di
questo chiederò conferma al medico....Ma mi chiedo come mai queste
discrepanze.


V.
Alina
2004-10-07 17:41:51 UTC
Post by Val
Mi sono stati prescritti entrambi...ma quando sono andata per i prelievi,
Non facciamo la Waaler-Rose, non ce la richiedono più da almeno 30
anni...facciamo il Fattore Reumatoide ma io NON posso dirle che sostituisce
l'altro esame.
E infatti non lo sostituisce. Sono due esami che cercano la stessa cosa ma
la cercano in un modo diverso ( e per un motivo diverso).
I fattori reumatoidi sono di diversi tipi, possono appartenere a diverse
classi di immunoglobuline (IgM- i più frequenti, IgG-associati alle
manifestazioni sistemiche e vasculitiche, IgA, IgE) e sono evidenziabili con
molte metodiche.
I più comuni sono due:
- il test di fissazione al lattice (Latex test o reumatest)
- reazione di agglutinazione con emazie di montone sensibilizzate
(Waaler-Rose).
Adesso, qual' è il motivo per eseguirle tutte e due ?
Il latex test (cioè il reumatest) è un esame che possiede maggiore
sensibilità ma minore specificità rispetto alla reazione di Waaler-Rose per
l' artrite reumatoide.
Ciò vuol dire in pratica che la reazione al latex-test mette in evidenza con
alta sensibilità (circa il 90%) la presenza di fattori reumatoidi (ma ha un'
alta possibità di dare falsi positivi cioè trovare positive per il fattore
reumatoide persone che in realtà non hanno l' artrite reumatoide) mentre la
Waaler-Rose possiede un' alta specificità (ciò vuol dire che ha un' alta
possibilità di dare falsi negativi cioè di trovare nagative per il fattore
reumatoide persone se in realtà sono malate).
Ecco l' utilità per noi reumatologi di combinarle sempre tutte e due, per
avere la massima chiarezza di idee.
Post by Val
Dopo aver fatto i prelievi ho chiesto spiegazioni al medico del laboratorio
secondo il quale " sono due modi diversi di cercare la stessa cosa: l'artite
reumatoide.
Non è proprio così.
Infatti la presenza nel siero di fattori reumatoidi non è un criterio
sufficiente nè necessario per la diagnosi di artrite reumatoide e la
presenza di fattore reumatoide è evenienza relativamente comune anche in
corso di affezioni non reumatiche nonchè reumatiche. Non servono per cercare
"l' artrite reumatoide" ma per cercare "il fattore reumatoide" che si
positivizza anche in corso di Sindrome di Sjogren, LES, Poliarterite,
dermatomiosite, slerodermia, connettivite mista, infezioni virali, infezioni
parassitarie, infezioni batteriche croniche, neoplasie, altre condizioni di
ipergammaglobulinemia.


Ma lo fanno in maniera diversa" ...in sostanza: dicono la stessa
Post by Val
cosa ma uno non sostituisce l'altro
Questo è verissimo per le ragioni che ho detto sopra.
Post by Val
Ma in base a quello che mi è stato detto mi chiedo: quale paziente
tornerebbe al laboratorio analisi ( dopo aver trovato chi fa questo esame)
per fare un prelievo solo per questo esame- dopo averne fatto diversi - che
sembra essere un doppione?
Abbiamo già detto che non lo è.
Se il tuo reumatologo li ha prescritti, come vedi c' è un motivo !
P. Bianchi
2004-10-07 21:21:09 UTC
Post by Val
Non facciamo la Waaler-Rose, non ce la richiedono più da almeno 30
anni...facciamo il Fattore Reumatoide ma io NON posso dirle che sostituisce
l'altro esame.
E' corretto, il tecnico ti dice cosa si fa e come si fa, puo' anche avere
solide opinioni sul merito di un test, ma non puo' scavalcare la
prescrizione di un medico
Post by Val
secondo il quale " sono due modi diversi di cercare la stessa cosa: l'artite
reumatoide. Ma lo fanno in maniera diversa" ...in sostanza: dicono la stessa
cosa ma uno non sostituisce l'altro (e infatti mi sono stati prescritti
tutti e due)
Beh dipende, che sono due metodi diversi e' vero, che alla fine esplorano lo
stesso fenomeno e' vero, sul fatto che siano piu' o meno intercambiabili si
puo' discutere - occorre vedere quanto spesso e in che condizioni gli esiti
dei due test divergono, e cosa significa la divergenza. Nella pratica
corrente la considerazione prevalente e' quella della praticabilita', ovvero
comodita' esecutiva, del test.

La Waaler Rose e' poco praticabile, poco standardizzabile e lunga da
eseguire, per cui nel laboratorio quadratico medio e' caduta in disuso,
sostituita dal dosaggio immunochimico diretto del fattore reumatoide, per lo
piu' su analizzatori automatici in turbidimetria. Tale dosaggio assume vari
nomi (RA test, ricerca FR, ecc.) Salvo impuntamenti del reumatologo, la
prescrizione dei Waaler Rose viene genericamente interpretata come
sinominomo di "ricerca del fattore reumatoide con la metodica che meglio
credete" e convertita di conseguenza.

Un passo indietro.

Definiamo "fattori reumatoidi" degli anticorpi patologici, normalmente
assenti, i quali "attaccano" e si legano ad altri anticorpi "normali". Sono
come poliziotti matti che invece di arrestare i ladri arrestano altri
poliziotti.

I fattori reumatoidi sono importanti perche' la loro presenza si associa a
una malattia rilevante come l'artrite reumatoide. Non e' sempre vero ma
comunque e' vero abbastanza spesso da giustificare un largo ricorso a questa
indagine.

I nostri "poliziotti matti" possono essere corpulenti o smilzi, cioe'
appartenere alla classe delle IgM (tipicamente) o delle IgG (meno spesso).
Riconoscono e arrestano i poliziotti buoni attaccandosi a un pezzo della
divisa di costoro, fuor di metafora attaccano il frammento Fc delle
immunoglobuline, l' immunoglobulina ha forma di Y e il Fc ne e' il gambo.

La Waaler Rose originale si fa cimentando il siero del malato con emazie di
montone, da cui spunta il gambo (Fc) di anticorpi di coniglio anti montone.
Se il malato ha anticorpi contro il Fc delle immunoglobuline, cioe' se il
malato ha i fattori reumatoidi, questi si attaccano agli anticorpi di
coniglio e fanno agglutinare le emazie di montone. Questa metodica rivela
particolarmente bene i fattori reumatoidi "corpulenti", ossia di classe IgM,
peraltro i piu' frequenti. Siccome le emazie di montone non sono eterne,
occorre mantenere uno stabulario e salassare montoni e conigli, oppure
abbonarsi a una ditta che ogni mese ti mandi una nuova partita di emazie.
Da qui costi, problemi di standardizzazione da lotto a lotto, il fatto che
per sapere quanto fattore reumatoide c'e' occorre preparare 8-12 diluizioni
scalari ecc.

Nel metodo immunochimico il siero del paziente, dove il fattore reumatoide
c'e' oppure no, viene fatto reagire con una sospensione stabile di Fc. Se il
fattore c'e' si lega ai Fc e aumenta la torbidita' nella cuvetta, che viene
misurata direttamente e linearmente da un fotometro, In un quarto d'ora hai
la risposta, ed e' quantitativa. Questa metodica becca anche i fattori
smilzi, di classe IgG. Ha soppiantato la ricerca al lattice, che dava molti
falsi positivi.

In sintesi: la WR misura i Fc attaccati a emazie di montone, il Ra test li
misura in sospensione libera.

Sul piano pratico il dosaggio immunochimico ha solo vantaggi. Ha qualche
svantaggio concettuale rispetto alla metodica storica? Io non credo, penso
che i clinici storici sono cresciuti con la Waaler Rose e hanno accumulato
esperienza con quella, per cui ci sono affezionati e la raccomandano.
Post by Val
Sarebbe mia intenzion fare tutti gli esami che mi sono stati richiesti e di
questo chiederò conferma al medico....Ma mi chiedo come mai queste
discrepanze.
Bisogna vedere "con che testa" e' stata chiesta la Waaler Rose, se e' stata
chiesta solo per abitudine, o invece avendo in mente certe specifiche
possibilita' diagnostiche.

Se e' stata chiesta nello spirito di chiedere "un test di screening per l'
artrite reumatoide", la sostituzione col metodo immunochimico e'
giustificata e non crea problemi. Il fatto che abbiano chiesto assieme WR
_e_ fattore reumatoide di per se' non vuol dire, spesso fa parte di quella
figura retorica chiamata "endiadi".

Se il prescrittore aveva in mente di usarla in modo raffinato per
discriminare situazioni cliniche in base al marcatore sierologico, allora la
sua sostituzione non sarebbe giustificata. Ma in questi casi, proprio per la
intrinseca variabilita' delle titolazioni sierologiche, il prescrittore non
dovrebbe mandare i pazienti allo sbaraglio ma indirizzarli anche a un
laboratorio di fiducia, che quanto meno eviti la variabilita'
interlaboratori.

Aggiungo che oggi la diagnosi di artrite reumatoide puo' contare su un nuovo
esame, il ccp (peptide ciclico citrullinato), la cui presenza in ricetta
attesta un prescrittore "non casuale" e induce a riconsiderare con maggior
rispetto anche la richiesta di waaler rose.

ciao
B.
Val
2004-10-09 16:52:48 UTC
Post by P. Bianchi
Definiamo "fattori reumatoidi" degli anticorpi patologici, normalmente
assenti, i quali "attaccano" e si legano ad altri anticorpi "normali". Sono
come poliziotti matti che invece di arrestare i ladri arrestano altri
poliziotti.
E...rimanendo nella metafora...Mi auguro che ne rimanga anche qualcuno sano
ad arrestare i veri ladri
Post by P. Bianchi
Bisogna vedere "con che testa" e' stata chiesta la Waaler Rose, se e'
stata chiesta solo per abitudine, o invece avendo in mente certe specifiche
Post by P. Bianchi
possibilita' diagnostiche.
Se e' stata chiesta nello spirito di chiedere "un test di screening per l'
artrite reumatoide",
Io non ho gli strumenti per poterlo valutare...Mi è stato detto dallo
specialista che me li ha prescritti che si indaga per capire sia in atto
una malattia "del connettivo" e/o una celiachia.
Diciamo che nello specifico non credo di avere i sintomi riconducibili a
questa malattia...Il tutto è iniziato con il Raynaud e la tiroidite di
Hashimoto
Post by P. Bianchi
il prescrittore non
dovrebbe mandare i pazienti allo sbaraglio ma indirizzarli anche a un
laboratorio di fiducia, che quanto meno eviti la variabilita'
interlaboratori.
Questo si...sarebbe stato utile

V.
Val
2004-10-09 16:52:49 UTC
Post by Alina
Abbiamo già detto che non lo è.
Se il tuo reumatologo li ha prescritti, come vedi c' è un motivo !
Non lo metto in dubbio...Credo però che un discorso del tipo "cercano la
stessa cosa, la WRose non si fa più da tempo, ma non dico di non farla"
possa essere facilmente frainteso, interpretato come " non lo faccia...qui
lo dico e qui lo nego".

V.
Alina
2004-10-09 18:03:24 UTC
Post by P. Bianchi
Aggiungo che oggi la diagnosi di artrite reumatoide puo' contare su un nuovo
esame, il ccp (peptide ciclico citrullinato), la cui presenza in ricetta
attesta un prescrittore "non casuale" e induce a riconsiderare con maggior
rispetto anche la richiesta di waaler rose.
Ti chiedo a questo proposito alcune informazioni.
Sto combattendo per trovare un laboratorio che, nella mia città, effettui il
dosaggio dei CCP e anti-COMP, nessuno li fa.
Soltanto il laboratorio della Clinica universitaria li fa ma con tempi di
consegna biblici.
Ma sono forse particolarmente costosi?
Grazie della risposta
P. Bianchi
2004-10-12 19:37:57 UTC
Post by Alina
Sto combattendo per trovare un laboratorio che, nella mia città, effettui il
dosaggio dei CCP e anti-COMP, nessuno li fa.
Di anti-COMP (= anticorpi contro la matrice della cartilagine articolare)
personalmente non ho mai avuto richieste, mi sono informato e dovrebbero
essere immunochimici (pensavo che fossero in immunofluorescenza come gli
altri anti-organo).

Gli anti CCP arrivano nell'ordine di uno-due al mese; segno che si comincia
a parlarne, o piu' probabilmente sono trascrizioni degli specialisti della
reumatologia del policlinico san matteo di Pavia. A conti fatti e sentendo i
colleghi degli altri lab. che hanno richieste poche o nulle, come azienda
ospedaliera per ora non ci conviene farli, li indirizziamo al suddetto
policlinico.

Gli anti CCP sono sicuramente costosi, sui 10 euro a pozzetto (prezzo
industriale), come tutti i nuovi test. C'e' il problema che i kit vengono
proposti in micropiastra da 96 pozzetti, di solito parzializzabili in
strisce da 8. Pur considerando la necessita' di rieseguire la curva di
calibrazione a ogni corsa analitica, non si prestano all'esecuzione singola
sul paziente occasionale, ma in piccoli batch dopo aver accumulato un certo
numero di campioni.

Questo spiega probabilmente i tempi biblici (aspettano di averne un po' e li
fanno tutti assieme) e la poca voglia di mettersi in casa un reattivo che
rischia di scadere prima di essere stato usato fino in fondo. Va aggiunto
che afaik non sono in tariffario e ogni lab li puo' far pagare a discrezione
(= cari).

Se tu ti accordassi con un laboratorio, garantendogli un certo afflusso
regolare di pazienti solventi, e parlassi coi colleghi in modo da ampliare
il bacino di raccolta, tecnicamente non ci dovrebbe essere alcun porblema a
introdurli, i test tipo Elisa sono tutti uguali.

E' chiaro che funzionerebbe tutto meglio se invece dell'estro del singolo ci
fosse un progetto condiviso, un protocollino quantomeno a livello
provinciale.

Ciao!
B.